上一篇我们提到,结直肠癌腹膜转移的诊断非常重要,除了高分辨率的影像学检查如增强CT,MRI,PETCT等,还需要有详细的体格检查,以及腹腔镜探查。腹腔镜探查术,在肠癌腹膜转移的作用地位包括以下方面:1.诊断有无腹膜转移。2.确定腹膜转移的范围,有希望满意减瘤的患者,制定治疗策略。如果腹膜转移很局限,可能在腹腔镜下就可以完成后续的手术切除。大多数情况下,病变累及多个器官的患者,通常需要开腹完成后续的肿瘤细胞减灭手术。手术切除的部位根据腹膜转移累及的部位而定,视累及器官多少以及范围大小,腹膜腔内,上到膈肌,下到盆底,都有可能有转移性肿瘤,需要医生有超强的体力和耐心才能做好这样一台手术,手术时间可能需要4-8小时才能完成。3.无法切除的患者可以取得病理活检,术后重新进行分子检测并根据新的突变和靶点制定新的治疗方案。我们愿意为结直肠癌腹膜转移的患者尽我们的能力,做好每一台腹腔镜探查和肿瘤细胞减灭术。衷心希望,患者朋友能从中受益,改善生存。
大家都知道,结直肠癌的分期有I、II、III、IV期,IV期中又分为IVa期(仅有一个器官转移)、IVb期(一个以上器官转移)、IVc期(腹膜转移)。因此,从肠癌的分期就可以看出,腹膜转移是属于肠癌晚期中受到额外关注的一种类型。一直以来,广泛认为,腹膜转移很晚期,预后很差,治疗很棘手。正是因为腹膜转移这样严重,我们临床诊断更是要特别小心谨慎。然而,临床上很普遍的一个现象是,很多腹膜转移患者的诊断是仅仅通过影像学检查比如CT或者MRI做出的。有不少的患者仅仅是因为影像学诊断了结直肠癌腹膜转移,就接受了全身化疗或靶向药物治疗。但在我们的临床实践中发现,很多腹膜转移的影像学诊断并不准确,表现在有许多细小的腹膜转移灶并不能被CT或MRI甚至PETCT等现有检查识别出来;同时又经常有很多患者明明没有腹膜转移,却因为增厚的大网膜或者肠系膜等组织被错误识别为腹膜转移。所以,仅依靠影像学诊断腹膜转移,是远远不够的。作为消化道最常见的恶性肿瘤,肠癌腹膜转移常常发生在腹膜腔在体内最低的位置,也就是盆底。在富有经验的中心,男性患者通过肛门指检、女性患者通过阴道和肛门指检,就能发现5mm至10mm大小的盆底腹膜转移结节。每年,我们都会在门诊复查或在新就诊的肠癌患者体检中发现数十名在CT或MRI未能诊断的盆底腹膜转移的肠癌患者。因此,腹膜转移患者的体格检查(肛门/阴道指检)非常重要。在已经被影像学检查诊断为腹膜转移的患者中,不少是被误诊的。仅仅在过去一年里,我们治疗组就通过腹腔镜探查的方式,为至少4名诊断为晚期肠癌腹膜转移的患者洗刷了罪名。其中一名来自天津的患者,在当地医院做完肠癌根治手术,术后三个月复查CT,诊断腹盆腔多发转移,并因此接受了近一年的全身化疗和靶向治疗。因为治疗后影像提示腹膜转移病灶没有明显退缩,来到我们门诊,在我们建议下,进行了腹腔镜探查。探查发现,腹腔根本没有任何转移病灶,CT提示的增厚的大网膜、肠系膜等组织,均是正常表现。术后患者非常兴奋,终于可以停止忍受化疗药靶向药的毒副反应,更重要的是,摘下了晚期肠癌的大帽子,沉冤得雪!另一名患者,腹腔镜探查术前一直提示腹盆腔广泛转移,涉及部位有大网膜,小肠系膜,盆底腹膜,双侧卵巢等部位,最后探查下来,仅有双侧卵巢转移瘤是诊断正确的,另外还发现了子宫表面的种植转移,从而从术前诊断的广泛转移缩小范围到术后诊断的局限性盆底腹膜转移及双侧卵巢转移,患者接受了根治性切除并获得了良好的疗效。因此,我们认为,每一个结直肠癌腹膜转移的患者,都应该接受一次腹腔镜探查手术。从而获得准确的诊断,并可对腹膜转移的范围做一较准确的评估(PCI评分)。我们希望,每一位腹膜转移的肠癌患者都尽早诊断从而开始规范的治疗,每一位误诊的腹膜转移患者都尽早摘掉这顶沉重的帽子。
小肠造瘘(造口)这种术式越来越常见了。主要原因是,直肠癌低位保肛的患者越来越多,很大一部分患者在保肛同时需要做预防性回肠造口。还有其他原因需要做小肠造口的,比如全结肠切除后,结肠肿瘤梗阻转流等等。这里,我们需要特别提醒小肠造口术后的患者朋友们,由于小肠液每日排出量较多,很容易造成水电解质丢失过多,身体脱水,甚至发生急性肾功能衰竭。要避免这种情况,其实很简单。只要注意术后饮食就好了。一定要注意以下几点:1、多补充水分,每日摄入液体量超过1500ml。2、尽可能丰富食物种类,通过食物补充各种电解质和微量元素,维生素等。3、能吃饭就不要只喝粥喝汤,增加饮食中的膳食纤维,尽量使造口排出的大便接近成型。假如仍然不敢吃或是吃不了,造成摄入太少,造口排液过多,进而导致恶心呕吐,胃口越来越差,全身乏力等症状,一定要及时到医院就诊,抽血查肝肾功能,及时输液治疗。
肠癌患者做完手术以后,每天医生查房都会交待当日的饮食。总的原则是,饮食从清流,到流质,半流,到软食,普通饮食,逐渐过渡。通常,术后第一天可以喝水,肛门排气以后可以流质饮食。但是,住院期间,具体什么时间点可以进行什么饮食,应由主管医生具体指导。患者朋友们主要关心的是,出院后怎样饮食,然而,外科医生每日工作繁忙,忙着上手术换药查病历应付检查,临床上往往没有太多的时间交待仔细,更多患者的情况是,交代完了也没有好好执行。因此,在出院后饮食方面常常存在误区。其中,最常见的误区是:戒口。各地风俗不一,但对于饮食却又有各种莫名其妙的忌讳。比如,有说术后不能吃鸡的,有说鸡鸭鹅都不能吃的,还有的说只能吃猪肉,牛肉不能吃的,海鲜不能吃的,各种五花八门。结果导致相当一部分病人回家后天天喝白粥,吃小米粥,回去迅速瘦下来了。有的患友,是因为胆小不敢吃。怕吻合口没长好,不敢吃太硬的食物,于是连饭都不敢吃,出院后每天喝粥喝汤,这也是大可不必。一般术后一周内发生吻合口漏的几率最大。能顺利出院,通常已排气或排便通畅,术后两周左右就可以恢复正常饮食。还有一个常见误区是偏食。患友群内总有前人的经验推荐说,什么什么食物吃了对伤口好,恢复快,利于排便等等。这里,特别提出“红薯”。不知何时开始,红薯成为患友们特别推荐的通便神器。于是,有人做完手术回家吃大量的红薯代替米面,难以消化,已有多人出现肠梗阻需要回医院急诊就诊处理。香蕉也有类似情况。总之,不管什么食物,都不宜偏爱。少见的一类患者朋友,心比较大。医生说不忌口,术后回家没了输液,食欲特别好,每顿吃得比发病前还多,也是容易造成腹痛腹胀的。因此,术后饮食,我们提倡少食多餐,每顿饭七八分饱即可。对于饮食的种类,我们西医往往都不忌口,爱吃什么都可以。注意循序渐进,流食到半流到普食,逐渐过渡,少吃多餐,就足够了。
肿瘤细胞减灭(CRS)是腹膜癌患者减轻肿瘤负荷,延长生存的最重要的外科治疗手段。其作用主要在以下方面:1.延长生存期。过去,CRS手术多应用在卵巢癌,腹腔低级别粘液性肿瘤的患者。这些患者,CRS手术满意减瘤后,配合全身治疗,可明显延长生存时间。现在,越来越多的临床研究证据表明,结直肠癌腹膜转移的病人,通过有效的全身治疗,加上CRS手术,配合热灌注化疗(HIPEC),中位总生存期可从过去的6-9个月提高至近30个月,同样可以起到延长生存的作用。我们治疗组有腹膜转移患者,经过反复CRS手术,从确诊以来已存活了8年余。当然,这也需要患者对医生足够的信任,有强大的意志力和与病魔抗争的必胜信心。2.缓解症状,改善生存质量大多数腹膜转移的患者,会反复出现不完全性肠梗阻的症状。这些症状可通过药物治疗,胃肠减压,留置肠梗阻导管,肠转流手术等方式缓解,但有部分患者通过以上手段仍然无法缓解,需要切除造成梗阻的腹膜转移瘤,才能有效解除梗阻。另有部分女性患者,卵巢转移瘤巨大,压迫腹腔,切除卵巢转移瘤也有助于缓解腹胀症状,减轻腹水。但是,CRS的手术指征和时机把握容易有争议,手术实施时间长,需要腹膜切除和联合器官切除,风险高,术后并发症的发生率也较高,围手术期需要完善的管理,患者和家属的全力配合。通常来说,如能满意减瘤,配合HIPEC治疗,能进一步杀灭腹腔内残留肿瘤细胞,有助于提高手术疗效。
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